الوسم: الثامن

ينتهي ( يبطل ) مفعول الدواء من الجسم عن طريق الاستقلاب والاطراح، وكما قلنا ان الكبد يعتبر العضو الرئيسي لاستقلاب الأدوية في حين أن الكلى لها الدور الرئيسي لاطراح الأدوية ومخلفاتها من الجسم (بعض الأدوية يتم طرحها من خلال الافرازات الصفراوية في البراز، والأدوية المستخدمة بغرض التحذير العام تفرز عادة عن طريق الرئتين ) ، من المعروف أن الكلى مسؤولة بدرجة عالية عن اطراح أي دواء ( أو مخلفات الدواء) فبعض الأدوية مثل Gentamicin أو Cephalexin يتم طرحها بشكل رئيسي عن طريق الكلى، البعض الآخر من الأدوية يطرح جزئياً عن طريق الكلى حتى عندما يستقلب الدواء فان مخلفاته ( Metabolites ) تزول من الجسم عن طريق الاطراح الكلوي .

يستخدم مصطلح عمر نصف الطرح ( Elimination Half – Life ) لدواء معين لوصف اختفائه من الدم ويعبر عنه بالوقت اللازم لاختفاء نصف كمية الدواء من الدم وقد وضعت له المعادلة التالية لحسابه : (4)

حيث Vd = الحجم اللازم لتوزيع الدواء كما لوكان في البلازما .
CL = Clearance وتعني حجم الدم أو البلازما الذي ينظّف من الدواء
في وحدة زمن .
والاطراح الكلوي يعتمد على عدة عوامل منها الترشيح الكبيبي (Glumular Filtration ) ، اعادة الامتصاص الأنبيبي ( Tubular Reabsorption ) والافراز الأنيبي ( Tubular Secretion ) ، وأن كمية الدواء التي يتم ترشيحها بوحدة زمن معينة تتأثر بدرجة ارتباط ذلك الدواء بالبروتين ( حيث أن الدواء المرتبط لا يطرح ولا يستقلب)، وتدفق الدم للكلى (Renal Blood Flow ) . (7)

سوف يدور حديثنا حول الاطراح الكلوي، والنمو الوظيفي للاطراح وتأثير ذلك على طرح الأدوية من الجسم .

– تدفق الدم للكلى Renal Blood Flow

يزداد تدفق الدم للكلى مع تقدم العمر كنتيجة للزيادة الحاصلة في زيادة النتاج القلبي ( Cardiac Output ) ونقصان في المقاومة الطرفية للأوعية الدموية (Peripheral Vascular Resistance ) ، الكلى عند الأطفال حديثي الولادة تستقبل 5-6% من مجموع النتاج القلبي مقارنة بـ 15-25% عند الكبار، وأن تدفق الدم للكلى يزداد – كما يبدو – مع تطور النبيببات الكلوية (Renal Tubules )(7).

– معدل الترشيح الكبيبيGlomerular Filtration Rate (GFR)

لقد تبين عند الولادة بأن GFR تتناسب تناسبا طردياً مع العمر الحملي وقد حسبت قيمة GFR على أنها معدل واطئ وهي 1مل/دقيقة وهي ثابتة حتى قبل 34 اسبوعياً من الحمل ، وعند الولادة فان قيمة GFR المحسوبة بلغت 2-4 مل/دقيقة ، بعد يومين بعد الولادة زادت قيمة GFR الى 8-20 مل/ دقيقة، وأن هذه الزيادة معتمدة على العمر المحسوب على أساس وقت الاخصاب (Postconceptual age ) وليس على العمر ما بعد الولادة (Postnatal age). عند عمر 2.5-5 شهور تكون قيمة GFR مساوية لتلك عند الكبار، والزيادة في GFR تعكس زيادة النتاج القلبي، ونقصان المقاومة في الأوعية الدموية الطرفية وزيادة معدل الضغط الشرياني وزيادة المساحة السطحية المتوفرة للترشيح والزيادة الحاصلة في حجم ثقوب الأغشية الكلوية . (6,4)

ان دراسة مراحل النمو الوظيفي للاطراح الكلوي فيما يتعلق بالترشيح الكبيبي له أهميته عندما يكون الحديث عن أدوية تطرح بشكل رئيسي عن طريق الترشيح الكبيبي مثل مجموعة الأمينوجلايكوسايد، Indomethacin, Digoxin ، فلقد أجريت دراسات على مجموعة الأمينوجلايكوسايد( Aminoglycosidos) عند الأطفال المولودين قبل أوانهم ( Preterm Infants ) وأطفال الولادة الطبيعية (Term Infants ) وتبين بأن نصف عمر الطرح لدواء (Gentamicin ) ( وهو ينتمي لهذه المجموعة الدوائية ) قل بزيادة العمر الحملي عند الأطفال الذين أعمارهم أقل من 7 أيام .(4)دراسة أخرى أجريت على أطفال تتراوح أعمارهم من 24-48 أسبوعاً من فترة الاخصاب وقد لوحظ بأن هناك علاقة قوية بين نصف عمر الطرح لـ(Gentamicin ) والعمر بعد الاخصاب أقوى من العلاقة ما بين نصف عمر الطرح وعمر الطفل المحسوب بعد الولادة . (4)

وبناءً على زيادة نصف عمر الطرح لمجموعة الأمينوجلايكوسايد عند الأطفال حديثي الولادة فانه يجب حساب الجرعة الدوائية وزمن الفترات التي تعطى فيها الجرعات بدقة .

– التطور الوظيفي النبيبي ( Development Of Tubular Function )

تكون النبيبات الملفوفة الدانية ( Proximal Comvoluted Tubules ) في الكلية الطبيعية عند الطفل تام النمو صغيرة بالمقارنة مع الكبيبات الكلوية (Glomeruli)، عدم التوازن هذا في الحجم يعكس الاختلافات الوظيفية للطاقة الافرازية للنبيبات الدانية (Proximal Tubules ) وأن الطاقة الافرازية تبلغ ذروتها عند السنة الأولى من عمر الطفل، وتصل الى قيمتها عند الكبار عند عمر 30 أسبوعاً، ولهذا نجد أن النمو الوظيفي الأنيبيبي يكون بمعدل أقل من النمو الوظيفي الكبيبي (2.5-5 شهور ) ، وأن أسباب بطء هذا النمو راجع الى أسباب عدة منها صغر حجم النبيبات، وصغر كتلة الخلايا الوظيفية، وقلة جريان الدم الواصل للكلى، وعدم نمو العمليات المسؤولة عن انتاج الطاقة . (4)

العديد من الأدوية تعتمد على أنظمة النقل الموجودة في النبيبات الدانية (Proximal Tubules ) من أجل الاطراح الكلوي، فمثلاً البنسلين يفرز بفاعلية من قبل هذه الأنظمة في البول، نتاج الدراسات الحركية ( Pharmacokinetic Studies) التي أجريت على Ampicillin و Ticarcillin ، Penicillin-G ، وMethicillin ، وأوضحت بأن نصف عمر الطرح لمجموعة البنسلين تتناسب عكسياً مع العمر الحملي والعمر بعد الولادة. فمثلاً نصف عمر الطرح لـ Methicillin عند الولادة كان 4.3 ساعة لأطفال حديثي الولادة عمرهم الحملي أقل من 33 أسبوعاً مقارنة بنصف عمر الطرح لهذا الدواء ( ساعتان ) في الأطفال مكتملي النمو ( Fullterm Babies ) ، ودراسة أخرى أجريت على أطفال مكتملي النمو سجلت نصف عمر الطرح لهذه المجموعة حسب الأعمار بـ 3.2 ، 1.7 ، 1.4 ساعة لأطفال أعمارهم 0-6 يوم ، 7-13 يوم ، وأكثر من 14 يوماً بعد الولادة على التوالي.(4)

ان دراسة طرح الادوية في حليب الام فيها شيء من التعقيد ، لاسباب متعددة منها :
– ارتفاع كلفة البحث ومتطلباته
– احصاء جميع الادوية صعب ويأخذ وقت طويل ، ومن الصعوبة مجاراة الكم الهائل من الادوية التي تطرح في الاسواق بشكل شبه يومي
– صعوبة الحصول على عينات كافية من الحليب ، اضافة الى أن الدواء يجب أن يقاس في يول ودم الرضيع
– الدراسات لا تأخذ عادة بعين الاعتبار التأثيرات الدوائية على سلوك الطفل المستقبلية
– القوانين الانسانية التي تحرم وتمنع اجراء مثل هذه الدراسات وخصوصا على الطفل

الا أنه يتوقع أن تظهر الآدوية في حليب الام ،بعد تناول الام للادوية ، بكميات يمكن قياسها ، ويمكن أن تنقل الى الطفل ويمكن للطفل أن يتأثر بها .
ويتم انتقال الادوية من دم الام الى حليبها عبر الجدران الخلوية للغدد الحليبية للثدي بطرق مختلفة ، أهمها طريقة النفاذية الميسرة (passive diffusion ) ، والتي تعتمد بالدرجة الاولى خصائص الدواء الفيزيائية والكيميائية ، فكلما كان الدواء أكثر ذائبية في الدهون ( بصورته غير المتأينة ) كان عبوره الى الحليب أسهل ، وكلما كان ارتباط الدواء في بروتينات دم الام قليلا كلما كان طرحه كذلك في دم الام اسهل .
ويمكن القول بأن معظم الادوية تعبر الى حليب الام بسهولة في بدايات الرضاعة ، لان الغدد الحليبية صغيرة الحجم ، والمسامات ( الثقوب ) بين الخلايا واسعة ، حتى تتمكن البروتينات وخصوصا المناعية منها بالعبور الى الحليب ، وكذلك الادوية في حال أخذ الام أدوية في هذه الفترة.

على اننا يمكن أن نلخص العوامل التي تؤثر على كمية الدواء في حليب الام ومدى تأثيرها على الطفل ، بما يلي:
1 – غوامل تتعلق بالدواء : فكلما كان الدواء محبا للذوبان في الوسط الدهني ، كلما كان ظهوره في الحليب أسهل، وكلما كانت درجة ارتباطه في بروتينات الام قليلة كلما ظهر في حليبها أكثر ، وكلما كانت فترة بقاءه في دم الام أطول ( نصف عمر الدواء ) كلما ظهر في الحليب أكثر، وبالطبع هناك عوامل أخرى تتعلق بالدواء لم يتم ذكرها لانها تحتاج الى الخوض في مسائل علمية متخصصة أكثر ، قد يجد الكثير من القراء صعوبة فهمها ،وأنا أريد الابتعاد عنها حتى تعم الفائدة للجميع.

2 – عوامل تتعلق بالثدي والحليب: مثل معدل انتاج الثدي من الحليب ، الامراض التي تصيب الثدي ، مكونات الحليب التي تتغير كما ونوعا خلال فترة الرضاعة، تناول أدوية تزيد أو تقلل من انتاج الحليب.

3 – عوامل تتعلق بالام المرضع : استخدام أدوية معينة موصوفة طبيا ، عدد الجرعات اليومية من الدواء ، خصائص الدواء الفيزيائية والكيميائية ، الشكل الصيدلاني للدواء ( شراب ، كبسولات ، أقراص ، … ) ، طريقة اعطاء الدواء ( فم ، عضل ، … ) ، امراض قد تصيب الام أثناء فترة الرضاعة الطبيعية ، ….