الوسم: التداخلات

تداخلات دوائية مفيدة( useful drug – drug interactions ).
هناك بعض حالات من التداخلات الدوائية تكون مرغوبة ومطلوبة ، ذلك أنها تحقق الأهداف التالية ( مجتمعة أو متفرقة ) :
أ – التآزر أو زيادة الفعالية الدوائية .
( enhancement of drug action – synergism)
ب – تقليل زمن تعرض الجسم للأدوية نتيجة اختصار وقت المعالجة .
ج – تقليل كمية جرعة كل من الأدوية المستخدمة في المعالجة وبالتالي تقليل ظهور سمية الأدوية .
والأمثلة التالية توضح بعضا من التداخلات الدوائية المرغوبة والتي تحقق هذه الأهداف :
1 – استخدام أكثر من مضاد بكتيري في نفس الوقت. ( antimicrobial combinations)
ذكرنا بأن إعطاء دواء مضاد بكتيري موقف للنمو مثل تتراسيكلين ومشتقاته يعطل عمل مضاد بكتيري قاتل للبكتيريا مثل دواء بنسلين ومشتقاته ، ذلك أن الأدوية القاتلة للبكتيريا تحتاج إلى بكتيريا نشطة النمو وتنقسم لتكّون جدار خلية آخر بشكل مستمر حتى تتمكن هذه الأدوية القاتلة من إعطاء مفعولها القاتل . وهذا الفعل يبطل بوجود أدوية موقفة للنمو بحيث لا تتمكن البكتيريا من الانقسام وتكوين جدار خلية باستمرار .إلا أن بعض الدراسات بينت أن هناك مواضع تكون القيمة العلاجية أفضل عند أخذ أكثر من دواء في نفس الوقت ، وهذه المواضع هي :
استخدام دواء بنسلين مع دواء كلورتتراسيكلين لمعالجة التهابات أغشية الدماغ والحبل الشوكي الناتج عن بكتيريا المكورات الرئوية ( pneumococcal meningitis ) ، النتائج أظهرت تحسنا بنسبة 79***1642; مقارنة ***65170; ( 30***1642; ) عند المرضى الذين استخدموا بنسلين لوحده .
دراسة أخرى لطفل أصيب بالتهاب السحايا وعولج بأدوية مجتمعة هي : أمبسلين ، كلورامفينيكول ، ودواء ستريبتومايسين حيث كانت النتيجة 10***1642; مقارنة ***65170; (4 ***1642; ) عند استخدام دواء أمبسلين لوحده .وبشكل عام فان استخدام مشتقات بنسلين مع مجموعة أدوية أمينوجلايكوسايد ( aminoglycosides ) يعطي نتائج حسنة ضد العديد من الانتانات البكتيرية مثل انتانات غشاء القلب ( enterococcal endocarditis ) . وإعطاء اكثر من مضاد بكتيري بحيث يكون لكل منهما آلية عمل مختلفة عن الآخر ، عندئذ تكون النتائج ُمرضية جدا ، وخير مثال هو دواء سلفاميثكسازول ( sulfamethoxazole ) مع دواء ترايميثوبريم ( trimethoprim ) ، ذلك أن كل دواء يمنع -بطرق مختلفة- تخليق الأحماض النووية والبروتينات الضرورية لكثير من البكتيريا .إضافة إلى أن إعطاء أكثر من مضاد بكتيري مفيد في معالجة الانتانات الناتجة عن خليط من الميكروبات. ذلك أن بعض الانتانات الناتجة عن أكثر من ميكروب قد لا تستجيب إلى مضاد بكتيري واحد ، وانما تحتاج إلى إعطاء اكثر من مضاد بكتيري في آن واحد .
كذلك هناك حالات من الانتانات البكتيرية الشديدة التي لم يحدد بعد نوع الميكروب أو الميكروبات المسببة ، تقتضي الحاجة إلى إعطاء خليط من مضادات الميكروبات لحين ظهور الفحوصات المخبرية التي تحدد نوع الميكروب المسبب والعلاج المناسب . ولقد لوحظ بأن استخدام خليط من الأدوية يمنع أو يؤخر حدوث مقاومة البكتيريا للأدوية المضادة للميكروبات .
2- استخدام ليفو- دوبا مع كاربيدوبا ( levodopa & carbidopa ) .
ليفو-دوبا دواء يستخدم في معالجة داء باركنسون وفعاليته تعتمد على على قدرته في عبور الحاجز الدموي الدماغي ( blood – brain barrier ) . لسوء الحظ فان جرعات عالية من الدواء يجب أن تعطى حتى نحصل على كمية كافية تصل إلى الدماغ لاعطاء الفائدة العلاجية . ذلك أن الدواء يستقلب في الكبد والأمعاء قبل أن يصل الى الدماغ بنسبة (95 ***1642;– 99***1642; )من الجرعة المعطاة . دواء كاربيدوبا والذي لا يعبر الحاجز الدموي الدماغي يمنع عمليات الاستقلاب التي تحصل لدواء ليفو-دوبا ويسمح باعطاء جرعات قليلة من ليفو-دوبا وبهذا الخليط من الدوائين نحصل على جرعات قليلة وقيمة علاجية أفضل اضافة الى تقليل الآثار الجانبية .
3- دواء اميبينيم مع مادة سيلاستاتين ( imipenem – cilastatine ) .
يعتبر دواء اميبينيم من الأدوية الحديثة ، وهو ينتمي الى مجموعة ثاينمايسين ( thienamycin ) المشتقة من مجموعة أدوية بيتا لاكتام المضادة للبكتيريا . يتميز هذا الدواء بطيف أوسع ضد الميكروبات مقارنة بأدوية مجموعة بيتا لاكتام ، كما أنه شديد المقاومة تجاه الانزيم المحطم لحلقة بيتا لاكتام . دراسة الحركية الدوائية لهذا الدواء في جسم الانسان أظهرت أن له فترة نصف عمر قصيرة تقارب ساعة واحدة ، وأن كمية الدواء التي تطرح عن طريق الكلى بشكلها الفعال بلغت 6 – 38 ***1642; من الجرعة المعطاة اعتمادا على كمية تلك الجرعة . وهذا راجع الى أن دواء اميبينيم يستقلب بدرجة عالية عن طريق انزيم موجود في خلايا منطقة النبيبات الدانية للكلى ( proximal tubular cells ) يطلق عليه ( dehydropeptidase ) . وللتغلب على سرعة استقلاب الدواء فان العديد من مثبطات هذا الانزيم قد بحثت ودرست الى أن تم الاهتداء أخيرا على مادة سيلاستاتين التي ليس لها فعالية ضد الميكروبات ولا تؤثر على فعالية وفترة نصف العمر للدواء ، وأن وظيفة هذه المادة هي فقط منع تحطيم الدواء عن طريق الانزيم . حيث لوحظ أن تركيز دواء اميبينيم الفعال في البول قد بلغ تقريبا 70 ***1642; ، مما يعطي فرصة أفضل لضمان السيطرة على التهابات المجاري البولية ولبقاء الدواء بشكله الفعال في الدورة الدموية .
4-دواء فلورويوراسيل ودواء سيميتيدين ( fluorouracil – cimitidine ) .
دواء فلورويوراسيل من الأدوية الأكثر استخداما ضد العديد من حالات السرطان وخصوصا سرطان الثدي ، والمعدة ، والقولون . الا أن دراسة حركته الدوائية أظهرت تباينا في توافره الحيوي في أجسام المرضى وحتى في جسم المريض الواحد ، ولقد لوحظ أن هناك عوامل عديدة وراء هذا الانخفاض في توافره الحيوي ، منها : أن الدواء قاعدي التفاعل قيمة ثابت تأينه ( pKa ) هي 8.1 وبالتالي يميل الى حالة التأين في درجات الحموضة المنخفضة وحتى عند درجة حموضة الاثني عشر الطبيعية . يمكن القول نظريا بأن دواء سيميتيدين يتوقع منه تحسين التوافر الحيوي لدواء فلورويوراسيل من خلال طرق متنوعة منها : تثبيط افراز حمض المعدة وبالتالي رفع قيمة درجة الحموضة مما يقلل من تأين دواء فلورويوراسيل وزيادة امتصاصه ، اضافة الى أن دواء سيميتيدين يثبط انزيمات الكبد وخصوصا تلك المسؤولة عن أكسدة الدواء وايضا يقلل من تدفق الدم الى الكبد ، كل ذلك يؤدي الى زيادة التوافر الحيوي لدواء فلورويوراسيل . لكن التجارب العملية بينت أهمية دواء سيميتيدين في تأخير الاستقلاب الدوائي وتقليل تدفق الدم للكبد في تحسين التوافر الحيوي لدواء فلورويوراسيل .
1- مثبطات الأنزيم المسؤول عن تخريب مضادات بيتا لاكتام الحيوية ( beta – lactamase inhibitors ) .
إن أحد أسباب مقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية تأتي من خلال إنتاجها انزيما له القدرة على تحطيم المضادات الحيوية ، مما يقلل من فعالية الدواء ، الأمر الذي يتطلب معه زيادة الجرعة الدوائية وربما زيادة عدد أخذ الجرعات أيضا . لقد وجد أن هناك بعض المركبات الكيميائية لها القدرة على الارتباط بالانزيم الذي يحطم مضادات بيتا لاكتام الحيوية مما يمنع تحطمها بذلك الانزيم ، وهذا المركب هو حمض كلافيولانيك ( clavulanic acid ) والذي تنتجه ( streptomyces clavuligerus ) . شديد الارتباط بالانزيم المحطّم لمضادات بيتا – لاكتام الحيوية الذي تفرزه العديد من الميكروبات موجبة وسالبة غرام ، يمكن إعطاءه عن طريق الفم مع دواء أموكسيسيلين ( amoxycillin ) أو عن طريق الحقن مع دواء تيكارسيلسن ( ticarcillin ) . َسلباكتام (sulbactam ) مادة كيميائية أخرى تشابه مادة حمض كلافيولانيك في الصيغة البنائية وتثبط الانزيم المحطّم لمضادات بيتا – لاكتام الحيوية يعطى عن طريق الفم أو الحقن العضلي والوريدي مع مضادات بيتا – لاكتام الحيوية ، لكن الجرعات يجب أن تحسب بعناية لدى المرضى الذين لديهم قصور في وظائف الكلى .

الحنيطي ، راتب : كتاب التداخلات الدوائية ,ط1 2022

تداخلات النباتات الطبية مع الأدوية Medicinal plants – drug interactions ))
يعرف النبات الطبي على أنه النبات الذي يحتوي في عضو أو أكثر من أعضائه المختلفة أو تحوراتها على مادة كيميائية واحدة أو أكثر بتركيز منخفض أو مرتفع ولها القدرة الفسيولوجية على معالجة مرض معين أو على الأقل تقلل من أعراض الإصابة بهذا المرض إذا ما أعطيت للمريض إما في صورتها النقية بعد استخلاصها من المادة النباتية أو إذا ما تم استخدامها وهي ما زالت على سيرتها الأولى في صورة عشب نباتي طازج أو مجفف أو مستخلص جزئيا .
والنباتات الطبية تم استخدامها منذ القدم لأن الإنسان خلق ليجد نفسه بين النباتات ، فوجد فيها غذاؤه وكساؤه . لكن مع تقدم العلوم الصيدلانية وخصوصا علم العقاقير الذي من خلاله بلغ علماء العقاقير قدرا كبيرا من العلم في مجال تصنيع الأدوية كيميائيا ، حيث حلت هذه الأدوية محل التداوي بالنباتات الطبية . إلا أن الرجوع إلى الطبيعة يراود الإنسان بين الفينة والأخرى فيعود لاستخدام النباتات الطبية ، وفي الوقت الحاضر ، أخذت المداواة بالأعشاب والإقبال عليها حيزا كبيرا وخصوصا بعد أن أدرجت منظمة الغذاء والدواء الأمريكية الأعشاب الطبية تحت قائمة المكملات الغذائية عام 1990 ، دلت الدراسات التي أجريت في الولايات الأمريكية على موضوع استخدام هذه الأعشاب ، بأن المبيعات السنوية بلغت ما بين 2 – 3 بليون دولار أمريكي ، وفي عام 1997 أجريت دراسات مسحية قدرت عدد المستخدمين للأعشاب الطبية في أمريكا الى ما يقارب 60 مليون شخص ، وأن ربع هذا العدد ( 15 مليون شخص ) كانوا يستخدمون المستحضرات العشبية والفيتامينات مع أدوية كانت موصوفة لهم من قبل الأطباء ، ونتيجة لذلك فان الكثير منهم عرضة لأخطار التداخلات . ومن الأشياء التي تزيد الأمر سوء هو أن حوالي 47 – 72 % من المرضى لا يعيرون اهتماما بذكر الأعشاب الطبية ومستحضرات الفيتامينات عند الأطباء ولا عند الصيدلاني الذي يقوم بصرف الوصفة الطبية .
ولسوء الحظ فان الأوراق العلمية التي تتحدث عن التداخلات بين الأدوية والنباتات الطبية تكاد تكون معدومة ، وقد يكون السبب في ذلك هو عدم القدرة على التعرف وتحديد آلية التداخل ، ذلك أن النبات الطبي يحتوي على عدد كبير من المواد الكيميائية الأمر الذي يصعب معه تحديد المادة التي أحدثت التداخل . ولهذا فان أمام الطاقم الطبي وخصوصا الذين لهم علاقة مباشرة مع المريض مثل الأطباء والصيادلة مسؤولية الحد من خطر التداخلات التي قد تتسبب في إيذاء المريض وخصوصا إذا كان المريض يأخذ أدوية ذات دليل علاجي ضيق مثل ثيوفلين و فينايتون ودواء ديجوكسين .
معظم التداخلات الدوائية مع الأعشاب الطبية هي نظرية وقد تكون متوقعة الحدوث بناء على أسس علمية وليست مبنية على أسس تجريبية ( الا في حالات محدودة جدا ) .
ومن الأمثلة على ذلك ما يلي :
1- نبات الجنسنينغ وأسمه العلمي هو ( Panax Ginseng ) ، ويسمى العشبة السحرية ، وهو نبات منتشر في شرق قارة آسيا وبعض أنحاء كوريا ، وله أنواع عديدة وأن النوع الجيد منه إذا تعرض للبخار قبل أن يجف صار لونه أحمر . والنبات ينبت في الأمكنة المظلمة والرطبة بعيدا عن أشعة الشمس ، والجزء المستخدم هي الجذور . استخدام نبات الجنسنغ يؤدي إلى تثبيط استقلاب دواء هكساباربيتال ( hexabarbital ) ، ويؤدي الى زيادة طرح بعض الفيتامينات مثل فيتامين ب1 ، وفيتامين ب2 ، وفتيتامين ج . وتوقعات بحدوث تداخلات دوائية مع الأدوية الخافضة لسكر الدم ، وأدوية القلب .
2- الثوم : الاسم العلمي هو ( allium sativum ) ينتمي إلى الفصيلة النرجسية ( amarylliaceae ) يمكن أن يزيد من فعالية أدوية مانعة تخثر الدم ( anticoagulants ) والأدوية المانعة لتجمع الصفائح الدموية
3- العرقسوس : الاسم العلمي هو ( glycyrrhiza glabra ) ، يعتبر العرقسوس مشروبا شعبيا في معظم بلدان الشرق الأوسط وبلدان حوض البحر الأبيض المتوسط ، وكثير من البلدان ذات المناخ القاري ( الحار الجاف صيفا ) لتقليل الإحساس بالعطش . يحتوي العرقسوس على مركبات عديدة ، منها : جلايكوزايد الجليسرهيزين (glycyrrhizin glycoside) وهو المسؤول عن المذاق الحلو ، والذي يعتبر أحلى من السكر خمسين مرة . وجلايكوزايد السابونين ( saponin glycoside ) المسؤول عن تكوين الرغوة ، والمركبات السابونية تؤدي الى تحلل كريات الدم الحمراء ، ولذلك فان حقن ( 1 سم3 ) من عرق السوس في الدم تؤدي إلى الوفاة بعكس شربه . كما يحتوي العرقسوس على مادة كاربينوكسولون ( carbenoxolone ) التي تعمل على حبس عنصر الصوديوم والماء في الجسم محدثة ارتفاعا في ضغط الدم . لا ينصح شرب العرقسوس اذا كان الشخص يشكو من ارتفاع التوتر الشرياني بسبب حدوث تداخل دوائي ما بين العرقسوس والأدوية الخافضة لارتفاع التوتر الشرياني .
4- جنكو بيلوبا ( Ginkgo biloba ) : من الأشجارالمتعارف عليها منذ القدم ( مذكرة ومؤنثة ) ، وتعود الى حوالي 250 مليون سنة ، قد يصل ارتفاعها الى 30 – 40 متر وانتشار مقداره 8 م وقد يصل قطر الجذع الى 3 – 4 م ، والشجرة مستقيمة الجذع عمودية وتشكل أغصانها في فصل الربيع . وأوراقها فريدة ومثيرة للاهتمام مروحية الشكل ( fan – shaped ) ، جلدية الملمس وناعمة ، والورقة مقسومة بشق واضح من الوسط يشق الورقة الى نصفين ، ومن هنا جاء اسم النبتة ( Biloba ) وتعني ( two lobes ) . وقد تم تحديد مستخلص هذه الأوراق ووجد بأنها تحوي على مواد فعالة تنتمي الى مجموعتين هما : ( ginkgolides ) ومن أهمها هي مادة ginkgolide B ومجموعة Bilobide وقد أمكن أيضا تحديد فعاليتها البيولوجية على أنها مضادة لعمليات الأكسدة وتحفيف نشاط الجذور الحرة المؤذية للجسم ، كما أن مستخلص أوراق النبات يحسن نشاط الدماغ عن طريق منع تجمع الصفائح الدموية ، وبسبب زيادة التروية الدموية فانها تفيد في معالجة مرض الزهايمر عندما يكون في مراحله الأولى وحالات الكآبة المستعصية وحالات طنين الأذن وضعف الانتصاب الجنسي ، بجرعات تتراوح من 120 – 240 ملغم.
ولقد نشر في أوراق علمية محدودة تحدثت عن احتمالية زيادة النزيف الدموي لمرضى يأخذون هذه النبتة مع أدوية تمنع تجمّع الصفائح الدموية كدواء أسبرين ودواء دايبيراديمول ( dipyridamole ) وكذلك مع دواء وارفارين المانع لتخثر الدم .
5- بعض الخضروات مثل القرنبيط ( cauliflower ) والملفوف ( cabbage ) تحتوي مواد لها القدرة على تحفيز نشاط الانزيمات المسؤولة عن عملية الاستقلاب . لقد وجد بأن هذه الخضروات تحتوي على مركبات تنتمي الى مجموعة الاندول ( indoles ) والتي لها تأثير بيولوجي ولها القدرة على التدخل في استقلاب الأدوية ، فدواء باراسيتامول يستقلب بدرجة أعلى بتناول مثل هذه الخضروات ، وكذلك دواء وارفارين، وأن التوافر الحيوي لدواء فيناسيتين ( phenacetin ) يقل بنسبة 50 % مقارنة بتناول طعام خالي من الخضروات التي لا تحتوي على مركبات الاندول .
6- الخضروات والحمضيات التي تحتوي مركبات فلافونويدية ( flavonoids ) ، مثل ليمون الجنة ( الليمون الهندي ) ( grapefruit ) والذي يحتوي على مواد فلافونويدية – نارينجين – تعمل على زيادة كمية بعض الأدوية في الدم عن طريق تقليل استقلاب الأدوية المبكر ( first – pass metabolism ) . فشرب عصير ليمون الجنة مع دواء فيلوديبين ( felodipine ) يرتفع توافره الحيوي بنسبة 206 و 284 % عند مقارنته عندما يؤخذ مع الماء ، وكذا دواء نيفيديبين ( nifedipine ) الذي يرتفع توافره الحيوي الى أكثر من الضعف عند أخذه مع هذا العصير . عصير ليمون الجنة يزيد من التوافر الحيوي للأدوية التالية : ميدازولام ( midazolam ) ، ترايازولام ( triazolam ) ، تيرفينادين ( terfenadine ) ، سيمفاستاتين ( simvastatin ) ، ودواء ميثيل بريدنيزول ( methylprednisolone ) . أشارت الدراسات إلى أن الجرعات القليلة من شراب عصير ليمون الجنة في بادئ الأمر يثبط نشاط أنزيمات الأمعاء ، ولهذا تكون الزيادة في التوافر الحيوي لمثل هذه الأدوية قليلة . بينما الجرعات المتكررة تعمل على تثبيط أنزيمات الكبد المسؤولة عن استقلاب مثل هذه الأدوية ، ولهذا فان زيادة التوافر الحيوي تكون ملحوظة بشكل كبير . وأن الأنزيمات التي يثبطها عصير ليمون الجنة تتبع لنظام أنزيمي متعدد يطلق عليه سايتوكروم ب450 ( cytochrom P 450 ).
6 – عشبة القديس يوحنا ( St.John’s Wort – Hypericum perforatum ) :
تباع هذه النبتة وتوصف بدون وصفة طبية في كثير من البلدان باعتبارها نبتة طبية تقليدية لمعالجة الاكتئاب . وقد أشارت عدة أوراق حديثة عن حدوث تداخلات بين هذه النبتة وبين الأدوية التالية : دواء سيكلوسبورين ( ciclosporin ) , وارفارين ( warfarin ), اندينافير ( indinavir ) , ديجوكسين ( digoxin ) , ثيوفللين ( theophylline ) , وموانع الحمل الفموية . ( oral contraceptives ) وأن آلية التداخل هذه ناتجة في معظمها عن التحفيز الانزيمي لبعض الانزيمات التابعة لنظام سايتوكروم ب450 ( cytochrome P450 ) ، والذي قد يؤدي الى تقليل تركيز الأدوية التي تستقلب عن طريق هذه الانزيمات وبالتالي تقليل فعاليتها ، وأن وقف أخذ هذه النبتة يمكن أيضا أن يزيد من تركيز الأدوية والوصول الى تراكيز عالية قد ينتج عنها ظهور الآثار السامة .
المصدر : الحنيطي ، راتب : كتاب التداخلات الدوائية

بقي أن نشير الى أن هناك مجموعة من الإرشادات التي نضعها أمام زملائنا للحد من حدوث التداخلات ، وهي
1- تحديد عوامل الخطورة لدى المريض : وأهم هذه العوامل هي : العمر ، طبيعة المشاكل الصحية لدى المريض ( أمراض الكلى ، الكبد ، …. ) ، السلوك الغذائي ، التدخين ، شرب الكحول ، وغيرها .
2- معرفة التاريخ الدوائي : ضرورة المعرفة الدقيقة والشاملة لكل من الأدوية التي تصرف للمريض بوصفة طبية والتي لا تصرف بوصفة طبية . ذلك أن كثيرا من المرضى لا يعيرون اهتماما للأدوية التي يأخذونها بدون وصفة طبية ولا يتذكرونها ، وربما تكون هي السبب في حدوث كثير من التداخلات الدوائية .
3- المعرفة الجيدة للأدوية :معرفة خصائص الدواء والفعل الدوائي الرئيسي والثانوي وخصوصا الأدوية الداخلة في المعالجة والأدوية المتوقع وصفها للمريض ، ضرورية للحد من حدوث التداخلات الدوائية . . أيضا يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار الأدوية البديلة الأقل تسببا في حدوث التداخلات الدوائية .
4- استخدام أقل عدد ممكن من الأدوية في المعالجة .
5- تثقيف المرضى : ويتمثل ذلك في إعطاء الإرشادات الوافية حول الاستخدام الصحيح للأدوية ، وكذلك معلومات عن الأدوية الداخلة في المعالجة . والطلب من المرضى تسجيل أي أثر سلبي أو أثر غير متوقع للدواء .
6- المراقبة الدورية لنظام المعالجة : ليست فقط من أجل تسجيل حدوث التداخلات الدوائية بل أيضا ملاحظة أي أثر سلبي للدواء قد يظهر على المريض ، ووضع الحلول المناسبة لتفاديها أو الحد منها. وأن أي تغير قد يظهر على سلوك المريض يجب أن يفسر على أنه ناتج عن الآثار الجانبية للأدوية مالم يثبت العكس .
7- نظام المعالجة الفردية : من المعروف بأن مدى الاستجابة الدوائية يختلف من شخص إلى آخر . اعتمادا على عدة عوامل أهمها العامل الوراثي . وأن نظاما علاجيا لمريض قد لا يناسب مريضا آخر لنفس الحالة . وعليه فان الأولوية لوضع نظام معالجة للمريض يجب أن يأخذ بعين الاعتبار حاجة المريض ومدى استجابته السريرية للدواء .
المرجع : الحنيطي ، راتب : كتاب التداخلات الدوائية

المشرفون المحترمون
أرجو تثبيت العنوان ( التداخلات الدوائية – 12 ) وليس كتاب التداخلات الدوائية -12 ) يعني شطب كلمة كتاب
ولكم جزيل الشكر