التصنيف: طب الصيدلة Pharmaco

يعتبر الحشيش من أكثر المواد التي تستخدم بشكل غير قانوني أثناء فترة الحمل ، حيث ورد في بعض الدراسات بأن نسبة استخدامه وصلت الى 14 % لدى النساء الحوامل .ولسوء الحظ هناك قلة في الدراسات التي ترصد الآثار السيئة التي يحدثها الحشيش على الجنين ، وأن دراسات قليلة في هذا المجال أوضحت أن استخدام الحشيش لم يرفع معدل حدوث التشوهات ولم تكن هناك تأثير على زيادة نسبة قلة وزن المولود ولا على زمن الولادة . ولم تظهر الدراسات القليلة التي أجريت على بعض نساء جامايكا أي تأثير يذكر يمكن أن يؤدي الى حدوث أمراض لدى الأطفال بعد تعرضهم للحشيش وهم أجنة ، وأن النساء في تلك المنطقة يستخدمن الحشيش لزيادة الشهية تجاه الطعام وللتخلص من غثيان الحمل . الا ان دراسات أخرى أشارت الى أنه عندما تتعرض المرأة الحامل للحشيش فان المولود يأتي قليل الوزن اضافة الى قصر عمره الحملي وطول فترة الولادة وظهور تشوهات بنسبة أكبر مقارنة بالحوامل اللواتي لا يتعرضن للحشيش . وهناك مخاوف من أن المرأة الحامل التي تتعاطى الحشيش أثناء فترة الحمل قد يقودها الى التعاطي بمخدر أقوى .
يؤثر الحشيش على سلوك الطفل المستقبلية اذ يؤدي الى ضعف القدرة على التعلم وقلة الاستجابة للمؤثرات الخارجية . وأمر آخر بالغ الخطورة وهو عند تعاطي الحشيش المغشوش بمواد ضارة مثل مبيدات الأعشاب وبعض أنواع الميكروبات المجهرية ، يصبح الوضع أكثر خطورة على الجنين بحيث يكون من الصعوبة بمكان التنبؤ بالأضرار التي تلحق أذىً بالجنين .
تأثير مادة (-THC9 ***8710;) على الطفل الرضيع :
لم تظهر التقارير معلومات عن ظهور هذه المادة في حليب الأم ، الا ان هنال ملاحظات غير مثبته تشير الى حالات من ظهور علامات الدوار والدوخة على أطفال لامهات تناولن الحشيش عن طريق التدخين . غير أن دراسات أخرى وباستخدام مادة (T HC9 ***8710;) المشعة تم الكشف عنها في حليب النعاج عندما أعطيت جرعة وريدية ( 1 ملغم / كغم ) . دراسات أخرى وباستخدام المادة المشعة لهذه المادة والتي أجريت على القرود السنجابية ( squirrel monkeys ) أظهرت أن ما نسبته 0.2 % من الجرعة المعطاة قد تم الكشف عنها في الحليب خلال فترة ال ( 24 ) ساعة التي تلت عملية وقف الجرعة الفموية المزمنة.
خلصت الدراسات الحديثة الى ما يلي :
1 – هناك علاقة قوية بين التعاطي وترسب الاضطراب العقلي المعروف باسم ( الفصام ) عند نسبة معينة من المتعاطين .
2 – ان طول مدة تعاطي الحشيش يزداد معه احتمال ظهور التصعيد الى تعاطي مخدر أقوى وعادة ما يكون الأفيون ومشتقاته .
3 – التعاطي طويل الأمد يقترن باختلال دائم في عدد من الوظائف النفسية والعقلية العليا المهمة في تسيير الحياة العملية .

يمكن تقسيم الأدوية من حيث استخدامها أثناء الرضاعة الطبيعية الى ثلاث مجموعات هي :

المجموعة الأولى :
وهي مجموعة تعتبر مأمونة الاستخدام أثناء فترة الرضاعة الطبيعية لأنها :-

1 ) اما أن يكون الدواء لا يطرح في الحليب، أو

2 ) أن الدواء لا يحصل له امتصاص من قبل الأم أو من قبل الطفل، أو

3 ) ان الدواء يطرح في الحليب ولكن بكميات بسيطة جداً ليس لها أي أثر دوائي يذكر، أو

4 ) أن للدواء آثار سلبية خفيفة وقليلة الحدوث، وان حدثت فهي متعاكسة (بمعنى أن الأثر السلبي يزول بزوال الدواء ) .

المجموعة الثانية :
أدوية تعطى للأم المرضع بحذر مع مراقبة الأم والطفل أثناء استخدام الدواء، وهذه الأدوية تكون : –
1 ) قد سجلت لها آثار سلبية بسيطة عند اعطاءها، أو
2 ) أن تكون المعلومات المتوفرة قليلة حول استخدام الدواء أثناء الرضاعة، أو

3 ) أن يكون للدواء آثار سلبية خفيفة ومعروفة يتوقع ظهورها على الطفل خلال استخدامه من قبل الأم المرضع .

المجموعة الثالثة :

أدوية لا تعطى أثناء الرضاعة الطبيعية، واذا كان لابد من اعطاءها فيجب وقف الرضاعة، وهذه الأدوية تكون: –

1 ) لها آثار جانبية خطيرة معروفة تم تسجيلها أثناء فترة الرضاعة، أو

2 ) الخوف من ظهور آثار سلبية خطيرة معروفة متوقعة بناء على المعرفة المسبقة لها .

3 ) الأدوية التي تثبط الحليب .

والجداول التالية تبين بعض الأمثلة لهذه المجموعات الدوائية:

أدوية يسمح باستخدامها اثناء فترة الرضاعة الطبيعية :

– Aspirin ( Low dose, occasional use ) .
– Paracetamol .
– Codeine .
– Dextropropoxyphene .
– Antifungals ( oral and Topical ) .
– Cephalosporins and penicillins .
– Erythromycin .
– Heparin .
– Warfarin .
– Bulk Laxatives .
– Kaolin compounds .
– Progestogens ( Including oral contraceptives ) .
– Non – steroidal anti-inflammatorios ( except Indomethacien ) .
– Cough Medicines except those containing iodides ) .
– Tricyclic anti-depressants .
– – blockers, methyldopa, hydralazine .
– Phenytoin, Carbamazepine, sodiumvalporate .
– Digoxin .

أدوية تستخدم بحذر أثناء الرضاعة الطبيعية ( مع مراقبة الطفل ) :

– Antihistamines ( only clemastine reported ) .
– Barbiturates ( especially high dose ) .
– Benzodiaxipines ( dose 10 mg/day diazepam or equivalent ) .
– Phenothiazines ( high dose ) .
– Danthron .
– Xanthines .
– Aspirin ( high dose ) .
– Anthelmintics .
– Antimalarials .
– Isoniazid .
– Metranidazole ( وقف الرضاعة )
– Antithyroid drugs .
– Corticosteroids ( high dose ) .
– Oral Hypoglycaemic agerts .
– Oestrogens .
– Histamine H2 – antagonists .
– Bronchodilators ( oral ) .
– Aminoglycosides .

أدوية يمنع استخدامها أثناء فترة الرضاعة :

يتضمن الاستقلاب الدوائي أو التحولات الحيوية الدوائية (Drug Biotransformation ) التحولات الكيموحيوية ( أنزيمية ) التي يجريها الجسم على الدواء ويحوله إلى شكل كيميائي آخر. والاستقلاب الدوائي يلعب دوراً رئيسياً في طرح الدواء وباقي المواد الكيميائية الغريبة ( Xenobiotics ) من الجسم ، فمن المعلوم أن أغلب المواد الكيميائية (ومنها الأدوية ) التي تدخل جسم الإنسان هي مركبات ذائبة في الدهون ( محبة للدهون) ( Lipophilic ) ، ولكي تعطي مفعولها الدوائي يجب أن يحصل لها امتصاص وتعبر الحواجز البيولوجية المختلفة في أجزاء الجسم وتتوزع فيها، وبسبب حبها للدهون فانه سوف يعاد امتصاصها من قبل القنوات الكلوية دون أن تطرح في البول، وبالتالي سوف تبقى في الجسم لفترات زمنية طويلة معطية تأثيراتها الدوائية والكيميائية، وهنا تتجلى أهمية استقلاب الجسم لهذه المركبات، فعن طريق الاستقلاب يتم تحويل هذه المركبات (ومنها الأدوية) المحبة للدهون وصعبة الاطراح إلى مركبات أخرى محبة للماء سهلة الطرح من الجسم ، والأشكال الكيميائية الناتجة من الأدوية الأصلية التي دخلت الجسم يطلق عليها بالمستقلبات ( Metabolites ) ، وهذه المخلفات الاستقلابية للأدوية تكون عادة غير فعالة دوائياً وغير سامة، ولهذا كان يطلق على عمليات الاستقلاب بأنها عمليات إزالة السمية ( Detoxification Processes ) .
وحول هذه النقطة يجب أن نشير إلى أن عملية الاستقلاب لا تعطي دائماً مستقلبات غير سامة وغير فعالة دوائياً ، فهناك بعض الأدوية التي تستقلب الى مستقلبات فعالة دوائياً وتكون هي المطلوبة فعلاً لإحداث أثر دوائي . بل إن بعض الأدوية لا يكون فعالاً دوائياً، ويستقلب الى مستقلب أو مستقلبات فعالة دوائياً، إضافة إلى هذا الكلام ، فانه ليست جميع المستقلبات غير سامة ، في الحقيقة فان الكثير من الآثار الجانبية السيئة مثل نخر الأنسجة (Tissue Necrosis ) والسرطان، التشوهات الجنينة (Teratogenicity ) مردها المستقلبات الكيميائية الناتجة عن استقلاب الأدوية والملوثات البيئية .

مراحل استقلاب الدواء :-
أ ) مرحلة الاستقلاب الدوائي الأولى ( Phase – I )
وتشمل التفاعلات الكيموحيوية التالية : الأكسدة ، الاختزال، الاماهة (Oxidative, Reduction, Hydrolysis ) ، وأن الهدف من هذه المرحلة هو ايجاد أو إدخال مجموعات كيميائية وظيفية ( Functional Groups ) تكون متأينة (قطبية) (Polar) . تضاف المجموعات القطبية هذه إلى الدواء بشكل مباشر أو بشكل غير مباشر كاختزال مجموعة الكيتون الى الألديهاد، أو أكسدة الكحول إلى حوامض، أو إنتاج مجموعة الكاربوكسيل عن طريق الاماهة، وبالتالي يصبح الدواء متأيناً، محباً للماء ويسهل طرحه .
لا تستطيع المرحلة الأولى من التفاعلات الاستقلابية في بعض الأحيان إنتاج مستقلبات متأينة محبة للماء بما يكفي لطرحها أو تقليل مفعولها الدوائي وفي هذه الحالة يجب على المستقلبات من هذا النوع المرور بالمرحلة الثانية من الاستقلاب الدوائي .
ب) مرحلة تفاعلات الاستقلاب الثانية – المرحلة الثانية (Phase – II ) أو تسمى مرحلة التفاعلات الارتباطية ( Conjugation Reactions )
والغرض من هذه المرحلة هو ربط مركبات تكون أصلاً موجودة في الجسم (Endogenous Compounds ) صغيرة، متأينة وقطبية مثل (Glycin, Sulfate, Glucuronic acid ) مع مستقلبات الأدوية الناتجة من المرحلة الأولى لتتحول الى مستقلبات مرتبطة، أكثر ذوباناً في الماء وأكثر قطبية، وسهلة الطرح من الجسم .
الأدوية – والمركبات الكيميائية الأخرى – والتي تمتلك أصلاً مجموعة قطبية غير كافية لأن تطرح بشكل مطلوب، تذهب مباشرة إلى المرحلة الثانية دون المرور بالمرحلة الأولى ، وتعتبر المرحلة الثانية هي الأساس في إزالة سمية الأدوية وتأثيراتها الدوائية، إلا أن كلتا المرحلتين تعتبران مكملتين بعضهما البعض في التغلب على الآثار السامة والدوائية للمركبات والأدوية الداخلة في جسم الإنسان .
يعتبر الكبد أهم عضو يحدث فيه تفاعلات التحولات الحيوية الدوائية لاحتوائه تقريباً على جميع الإنزيمات المسؤولة عن استقلاب الأدوية إضافة لكون الكبد من الأعضاء القليلة المزودة بالدم بشكل غزير . ويوجد أعضاء أخرى لها القدرة على استقلاب الدواء مثل الأمعاء (لوجود أنزيمات مثل ((Lipases , Esterases ) ، الكلى، والرئتين ، والغدة الكظرية، والمشيمة، والدماغ والجلد، ولكن كما ذكرنا يعتبر الكبد أهمها . يعتبر النظام الانزيمي سايتوكروم ( ب450) ( cytochrome P450 ) المتواجد بكثرة في خلايا الكبد وفي بعض الأنسجة الأخرى مثل الكلى ، مسؤول بشكل رئيسي عن الطرق المختلفة لأكسدة معظم الأدوية وابطال مفعولها ، لأنه محاط داخل الخلايا بطبقة بروتينية دهنية مما يجعله انزيما رئيسيا عن استقلاب معظم الأدوية والملوثات البيئية ، اضافة الى وجود أشكال جزيئية متعددة لهذا الانزيم والتي يطلق عليها آيسوانزايم ( isoenzyme )، وسبب إضافة العدد 450 إلى اسم الانزيم هو اتحاده مع أول أكسيد الكربون ليكّون مركبا معقدا يمتص على طول موجة قصوى تقدّر ***65170; 450 نانوميتر .

العوامل المؤثرة على استقلاب الدواء
Factors Affecting Drug Metabolism

كما أشرنا فان الأدوية والمواد الكيميائية الغريبة تستقلب بواسطة طرق مختلفة وعديدة من طرق الاستقلاب الأول والثاني (Phase I and Phase II Pathways ) لتعطي العديد من المستقلبات ( Metabolites ) ، إن الكمية النوعية لمستقلب معين يحدد بتراكيز وفعالية الانزيم ( أو الانزيمات ) المسؤولة عن إنتاج ذلك المستقلب،وان معدل استقلاب الدواء مهم جداً فيما يتعلق بالفاعلية الدوائية والأثر السام لذلك الدواء ، فمثلاً إذا نقص معدل الاستقلاب فانه يؤدي بشكل عام إلى زيادة فترة زمن الأثر الدوائي وزيادة فترة بقائه في الجسم إضافة إلى تأخر طرحه، مما يؤدي إلى تراكمه في الجسم للمستوى الذي تظهر فيه سمية الدواء .
ومن ناحية أخرى ، فان زيادة معدل الاستقلاب تؤدي إلى نقص مدة الأثر الدوائي وسرعة طرح الدواء من الجسم ، وهذا يعتمد على عدد من العوامل تؤثر على معدل الاستقلاب، ونذكر منها العمر ، السلالة البشرية، العوامل الوراثية، الجنس، معدل تدفق الدم الى الكبد ، الحث الإنزيمي ( Enzyme Induction ) والتثبيط الأنزيمي (Enzyme Inhibition ).
التداخلات الدوائية المتعلقة بالاستقلاب الدوائي تحدث نتيجة قدرة أحد الأدوية على تسريع أو تقليل استقلاب دواء آخر عن طريق الحث الإنزيمي أو التثبيط الإنزيمي ، على التوالي ، كما أن معدل تدفق الدم الى الكبد قد يكون مهما في حدوث التداخلات الدوائية لعدد من الأدوية .
q التداخلات الدوائية الناتجة عن الحث الإنزيمي . (Enzyme Induction )
التداخلات الدوائية الناتجة عن تسريع الاستقلاب تكون عادة بسبب زيادة نشاط انزيمات الكبد ( حديثة التصنيع ) المسؤولة عن استقلاب العديد من الأدوية العلاجية ، هذه الزيادة في النشاط الإنزيمي راجعة إلى تشجيع تصنيع كمية الانزيمات المسؤولة عن استقلاب الأدوية والمركبات الكيميائية الأخرى ، هناك بعض الأدوية التي تزيد من معدل استقلاب نفسها ، ومثال ذلك هو دواء باراسيتامول ، الذي يسبب نخر لخلايا الكبد في حالة زيادة الجرعة ، ولقد دلت التجارب التي أجريت على الحيوانات بان الحث الانزيمي قد يكون العامل الذي ينتج عنه نخر خلايا الكبد ، بسبب ارتباط مستقلبات باراسيتامول ( الناتجة عن الحث الانزيمي ) ببروتينات خلايا الكبد . الحث الانزيمي قد يسرع استقلاب المواد الموجودة أصلا في الجسم ، مثل الهرمونات الجنسية والبليروبين . فلقد وجد بأن دواء فينوباربيتال ( phenobarbital ) يزيد من استقلاب كلا من : هرمون كورتيزول ، الهرمون الذكري ( testosterone) ، فيتامين د ، والبليروبين في جسم الإنسان .ان تسريع استقلاب فيتامين د3 عن طريق إعطاء دواء فينوباربيتال ودواء فينايتون ربما يكون سببا في ظهور لين العظام ( الرّخـودة ) ( osteomalacia ) عند المرضى الذين يتناولون هذه الأدوية لمدة طويلة .
وبالإضافة للأدوية فان هناك مواد كيمائية مثل مركبات الهيدروكاربون الحلقية العطرية وملوثات بيئية مثل مبيدات الحشرات والأعشاب ، يمكن أن تحث أو تحفز طرق الأكسدة ، وبالتالي تغير تأثير الدواء ،فالتدخين مثلا يعتبر محفزا قويا لبعض الانزيمات المسؤولة عن استقلاب الأدوية مما يؤدي إلى زيادة أكسدة بعض الأدوية لدى المدخنين ، فلقد وجد بأن دواء ثيوفيلين يستقلب بدرجة اسرع لديهم مقارنة بغير المدخنين . والجدول رقم ( 4 ) يبين بعض التداخلات الناتجة عن التحفيز الانزيمي .
جدول رقم ( 4 )

q التداخلات الدوائية الناتجة عن التثبيط الإنزيمي . ( drug interactions due to enzyme inhibition ).
العديد من الأدوية والمركبات الكيميائية الغريبة عن الجسم لها القدرة على تثبيط استقلاب الأدوية . فقلة الاستقلاب قد تؤدي لتراكم الدواء في الجسم والنتيجة هي اطالة المفعول الدوائي وظهور آثاره الجانبية . التثبيط الانزيمي قد يحصل بعدة طرق منها : التدخل في صنع البروتينات ، ابطال أو اعاقة مفعول الانزيمات المسؤولة عن تحطيم الأدوية ، ايذاء الكبد ( hepatotoxicity ) مما ينتج عنه خلل في فعالية الانزيمات ، وغيرها . فلقد لوحظ بأن دواء تيرفينادين ( terfenadine ) – الذي تم سحبه – يؤذي القلب عند تأخير استقلابه بوجود أدوية مثل اريثرومايسين ( erythromycin ) ، كيتوكونازول ( ketoconazole ) ، ودواء ايتراكونازول ( itraconazole ) ، وأن آليات ايذائه للقلب تتمثل في اطالة مقطع ( QT ) الموجودة في تخطيط القلب الكهربائي ( E.C.G. ) ، والتدخل في دخول وخروج البوتاسيوم للخلايا ، اضافة الى اطالة زمن طاقة الجهد ( action potential ) للقلب . والجدول رقم ( 5 ) يبين بعض التداحلات الدوائية الناتجة عن التثبيط الانزيمي.

جدول رقم ( 5 ) .

وبشكل عام ، يمكن التقليل من اثر التداخلات الدوائية الناتجة عن التثبيط الانزيمي عن طريق تقليل جرعة الدواء الذي يتأخر استقلابه ، وخصوصا اذا كانت فاعلية هذا الدواء حساسة أو مرتبطة ارتباطا وثيقا بتركيز الدواء في الدم ، مثل دواء ثيوفلين ، دواء فينايتون ، ودواء وارفارين .
التداخلات الدوائية المتعلقة بتدفق الدم الى الكبد .
الاستقلاب الدوائي لبعض الأدوية مثل دواء ليدوكين ( Lidocaine )، دواء بروبرانولول ( Propranolol ) ، ودواء مورفين ( morphine ) يعتمد بدرجة عالية على تدفق الدم للكبد . حيث يستقلب جزء كبير من هذه الأدوية أثناء مرورها للمرة الأولى عبر الكبد قبل الذهاب الى الدورة الدموية وهذا ما يعرف بتأثير الاستقلاب المبكر ( first – pass metabolism ) ، لقد لوحظ بأن دواء سيميتيدين ( cimetidine ) ودواء رانيتيدين يقللان من تدفق الدم إلى الكبد وبالتالي اطالة عملية الاستقلاب .

و مجموعة السيترولات غير ذائبه في الماء و إنما تكون ذائبه في الدهون و مذيبات الدهون المألوفه، و توجد في دهون النباتات و الحيوانات .

و السيترول الأكثر شيوعاً في الحيوانات هو الكوليسترول إذ يوجد في الخلايا الحيوانيه وله عدة وظائف حيويه فهو يزيد من نشاط فيتامين D عن طريق تحول الكوليسترول إلى مادة 7-ديهيدروكوليسترول
(7- Dehydrocholesterol) حيث تتحول هذه الماده إلى صور الفيتامين D وهي (D3,D2)، كما أن الكوليسترول يعتبر من مكونات أغشية الخلايا ويساهم في التفاعلات الحيويه التي تحدث هناك .

كما أن للكوليسترول دوراً هاماً في تصنيع الأملاح الصفراوية و هرمونات الغده الكظريه القشريه (cortex adrenal gland) و التي لها أهمية في تطور الصفات الجنسيه الثانويه الذكريه و الأنثويه، كما أن له دوراً في تكوين أنسجة الأعصاب .

يحتوي حليب ألأم على الكوليسترول حيث يبلغ تركيزه
(27 مليغرام/100ملليتر) في حليب اللبأ و 16 مليغرام/100مليليتر في الحليب العادي. و قد دلت التجارب على أن هذه الكميه تبقى ثابته في حليب الأم بغض النظر عن تحكم الأم بوجباتها الغذائيه و مراقبة كميته في بلازما دمها .

و لقد ظهرت هناك مبادرة -من الدراسات الحديثه – تقترح بإعطاء الطفل كميه من الكوليسترول إضافه إلى الكميه الموجوده في الحليب، لتشجيع الطرق الإستقلابيه للكوليسترول حتى يستطيع الطفل في حياته المستقبلية التعامل مع الكوليسترول و بالتالي التحكم في كميته في الدم، و لكن الدراسات حول هذا الموضوع كانت نتائجها متناقضه فتلك التي أجريت على حيوانات التجارب كان بعضها مشجعاً من حيث قلة نشاط الأنزيم المسؤول عن تصنيع الكوليسترول وزيادة نشاط الأنزيم المسؤول عن تحطمه في كبار الفئران بعد إعطائهم وجبات غذائيه غنيه بالكوليسترول في صغرهم إلا أن الدراسات التي أجريت على الخنازير (guinea pig)، و الأرانب (Rabbit) لم تكشف وجود إختلافات تذكر في تركيز الكوليسترول لدى الصغار عندما أعطوا كميات كبيره، وبين تركيزه في كبرهم (19) .

استخدام الكوكائين أثناء فترة الحمل ينطوي على مخاطر تلحق أذى بالجنين والأم ، فلقد بينت بعض الدراسات على أن الكوكائين له علاقة كبيرة بحدوث الإجهاض التلقائي وخصوصا في مراحل الحمل الأولى ، ونزع المشيمة قبل أوانها ( placental abruption ) وربما احتشاء المشيمة وموت الجنين . أخذ الكوكائين يمكن أن ينتج تقلصات مفاجئة لعضلات الرحم وزيادة ضربات قلب الجنين وزيادة حركته ، وحدوث الولادة السريعة مما يعرض الطفل الى حدوث نزيف دماغي نتيجة مروره السريع وكذلك حدوث نزيف للام ، ويبدو أن هناك زيادة في حدوث الموت المفاجئ لأطفال الأمهات المدمنات على الكوكائين . ليس من المؤكد في الوقت الحاضر من أن الكوكائين مادة مسرطنة أم لا .

حساب الجرعة الدوائية عن طريق الحليب تكون حسب المعادلة التالية :-

Dose = Css x (M/P) x Vmilk ( الجرعة )

حيث Css : تركيز الدواء في بلازما الأم في حالة ثبات التركيز (steady-state )
(M/P) : معدل تركيز الدواء في الحليب الى معدل تركيزه في البلازما للأم عند حالة ثبات تركيز الدواء في بلازما الأم .
Vmilk : حجم الحليب المستهلك في الرضعة الواحدة ( 150مل/ كغم / يومياً أو 0.15 لتر/ كغم / يومياً )

ويمكن حساب قيمة ( Css) من المعادلة التالية :

Css =

حيث F : التوافر الحيوي الناتج عن الجرعة الفموية للأم .
Dose/h : الجرعة الدوائية اليومية .
CL : حجم الدم أو البلازما الذي ينظّف من الدواء في وحدة زمن معينة

النسبة المئوية من جرعة الأم التي تصل الى الطفل، يمكن حسابها كالتالي :

% Mmaternal dose

حيث Cmilk : تركيز الدواء في الحليب .
Vmilk : كمية الحليب المتناولة عن طريق الطفل ( 150 مل/ كغم/ يومياً ) .
Dmaternal : جرعة الدواء المعطاة للأم (ملغم/ كغم/ يومياً ) .

فعلى سبيل المثال، تركيز دواء في حليب أم مرضع ( 50 مايكروغرام / لتر)، وأخذ بجرعة 200 ملغم/ يومياً عن طريق أم مرضع وزنها 60 كغم، فان نسبة الدواء الواصلة للطفل عن طريق الحليب هي :

بهذا انتهي من موضوع الدواء وحليب الام ، وانا على استعداد للاجابة عن اي استفسار يخص اي دواء ومدى طرحه في حليب الام وأثره على الطفل،

ولي ( ان شاء الله ) عودة معكم في موضوع ( الدواء والاطفال )

ينتهي ( يبطل ) مفعول الدواء من الجسم عن طريق الاستقلاب والاطراح، وكما قلنا فان الكبد يعتبر العضو الرئيسي لاستقلاب الأدوية في حين أن الكلى لها الدور الرئيسي لاطراح الأدوية ومستقلباتها من الجسم (بعض الأدوية يتم طرحها من خلال الافرازات الصفراوية في البراز، والأدوية المستخدمة بغرض التحذير العام تفرز عادة عن طريق الرئتين وقد تفرز بعض الأدوية عن طريق العرق وحليب الأم ) ، فبعض الأدوية مثل Gentamicin أو Cephalexin يتم طرحها بشكل رئيسي عن طريق الكلى، البعض الآخر من الأدوية يطرح جزئياً عن طريق الكلى حتى عندما يستقلب الدواء فان مستقلباته ( Metabolites ) تزول من الجسم عن طريق الاطراح الكلوي .

يستخدم مصطلح عمر نصف الطرح ( Elimination Half – Life ) لدواء معين لوصف اختفائه من الدم ويعبر عنه بالوقت اللازم لاختفاء نصف كمية الدواء من الدم وقد وضعت له المعادلة التالية لحسابه :

حيث Vd = الحجم اللازم لتوزيع الدواء كما لوكان في البلازما .
CL = Clearance وتعني حجم الدم أو البلازما الذي ينظّف من الدواء
في وحدة زمن .
والاطراح الكلوي يعتمد على عدة عوامل منها الترشيح الكبيبي (Glomular Filtration ) ، اعادة الامتصاص الأنيبي ( Tubular Reabsorption ) والافراز الأنيبي ( Tubular Secretion ) ، وأن كمية الدواء التي يتم ترشيحها بوحدة زمن معينة تتأثر بدرجة ارتباط ذلك الدواء بالبروتين ( حيث أن الدواء المرتبط بالبروتين لا يطرح ولا يستقلب)، وتدفق الدم للكلى (Renal Blood Flow ) . والتداخلات الدوائية الناتجة عن طريق الاطراح الكلوي يمكن أن تقسم إلى ما يلي :
1 – التدخل في درجة حموضة البول ( alteration of urinary pH ).
2 – التدخل في آلية طرح الكلى للأدوية (alteration of urinary drug excretion ).
1- التداخلات الناتجة عن تغيير قيمة درجة حموضة البول .
الأدوية الذائبة في الدهون يعاد امتصاصها ثانية الى الدم عن طريق خلايا الكلى ، ومن المتعارف عليه بأن معظم الأدوية عبارة عن كهارل ضعيفة وأن درجة ذائبيتها في الدهون تعتمد على نسبة ذوبانها في الوسط الدهني الى ذائبيتها في الوسط المائي وهذا يتبع درجة تأين الدواء التي تعتمد على درجة حموضة الوسط ( البول ) . يمكن بسهولة رفع أو خفض درجة حموضة البول وبالتالي التحكم في سرعة طرح الأدوية عن طريق الكلى . يكون تأثير درجة حموضة البول على الطرح الكلوي للأدوية ذات قيمة سريرية للأدوية التي تتميز بالخصائص التالية :
1- الأدوية التي تطرح بدرجة عالية عن طريق الكلى وبشكل غير مستقلب .
2- الأدوية التي يكون ثابت تأينها ( ionization constant – pKa ) يسمح بحدوث تأين الدواء على مدى مقبول من درجة حموضة يتراوح ما بين ( 4,6 – 8,2 ) . فثابت التأين للأدوية القاعدية يفضل أن يقع ما بين ( 7,5 – 10,5 ) ، وللأدوية الحامضية ما بين ( 3,0 – 7,5 ) . وعليه ، فان الأدوية القاعدية مثل دواء امفيتامين ، يكون في حالته غير المتأينة في وسط بولي قاعدي ( أو وسط أقل حموضة ) ، والنتيجة هي أن دواء امفيتامين سوف يعاد امتصاصه ثانية من البول الى الدم مما يزيد من زمن تأثيره الدوائي . والشكل رقم ( 1 ) يوضح تأثير تغير قيمة درجة حموضة البول على زمن طرح دواء امفيتامين والكمية المطروحة عن طريق البول .لاحظ الطرح البطيء للدواء عندما يكون وسط البول قاعديا والسبب في ذلك هو أن الدواء يكون في شكله غير المتأين بمعنى آخر أن ذائبيته في الأوساط الدهنية تكون عالية ، ولذلك نجده يعبر الحواجز البيولوجية للجهاز البولي ليصل ثانية الى الدم .ولقد لوحظ ان تأثير الجرعة الواحدة من دواء أمفيتامين تمكث أياما عدة اذا كان وسط البول قاعديا عن طريق أخذ بايكربونات الصوديوم المترافقة مع أخذ دواء أمفيتامين. ويمكن التأكد من خلو أجسام الرياضيين من مجموعة أدوية أمفيتامين أثناء الألعاب الرياضية بسهولة عن طريق اعطاء مواد تزيد من حموضة البول .
الأدوية الحامضية ( مثل مجموعة سالسليت ، ادوية سلفا المضادة للميكروبات ، ودواء فينوباربيتال ) تطرح بسرعة عندما يكون وسط البول قاعديا ، نتيجة اعطاء أدوية أخرى مع مثل هذه الأدوية والتي من شأنها رفع قيمة درجة الحموضة مثل ادوية مدرات البول التي تنتمي الى مثبطات انزيم ( carbonic anhydrase ) و مضادات الحموضة وخصوصا بايكربونات الصوديوم . وفي المقابل ، فان الأدوية القاعدية تطرح بسرعة عن طريق البول إذا كان وسط البول حامضيا ، ومن المواد المستخدمة لجعل البول حامضيا هي : كلوريد الأمونيوم ( ammonium chloride ) ، وحمض جلوتاميك ( glutamic acid hydrochloride ) .
وبشكل عام ، إذا كان الدواء في البول بشكله المتأين فان زمن نصف العمر سوف يقل ، والعكس صحيح .والجدول رقم ( 6 ) يبين بعض الأدوية التي تقلل أو ترفع من قيمة درجة حموضة البول .
جدول رقم ( 6 ) .

جدول رقم ( 7) يبين بعض الأدوية الحامضية والقاعدية التي يتأثر معدل طرحها بتغير قيمة درجة حموضة وسط البول .

هناك بعض الأدوية التي يعتمد مفعولها الدوائي على درجة حموضة البول ، وخير مثال هو دواء ميثينامين ( methenamine ) ، الذي يستخدم في وقاية وعلاج مجرى البول من الالتهابات المزمنة . هذا الدواء يحتاج الى وسط حامضي بحيث تكون قيمة درجة حموضة البول 5.5 أو أقل ( pH 5.5 – or less )، حتى يتميه ( hydrolyzed ) معطيا مستقلبه الفعال ، ألا وهو فورمالديهايد ( formaldehyde ) . ولهذا فان دواء ميثينامين غير فعال لدى المرضى ممن تزيد عندهم قيمة درجة حموضة البول عن( 6 ) أو أكثر لأي سبب كان ، كأخذهم مضادات الحموضة ، أو اعتمادهم على أغذية قليلة المحتوى البروتيني .
التداخلات الدوائية الناتجة عن التدخل في طرح الأدوية عن طريق الكلى.
هناك بعض الأدوية التي يتم طرحها من الدم الى البول عبر خلايا النبيبات الدانية للكلى ( proximal tubular cells ) بآلية نشطة ( active excretion process ) ، وهذا يتطلب أنظمة أنزيمية خاصة . من هذه الأدوية التي تطرح في البول بفعالية هي : دواء بنسيلين ( penicillin ) ، دواء بروبينسيد ( probenecid ) ، مجوعة أدوية سالسيليت ( salicylates ) ، أدوية ثيازايد المدرة للبول ( thiazides ) ، دواء فينيل بيوتازون ( phenylbutazone ) ، ودواء اندوميثاسين ( indomethacine ) . هذه الأنواع من الأدوية اذا ما أخذت في نفس الوقت فانها تتنافس على الاطراح الكلوي وبالتالي قد يتأخر طرح دواء على حساب طرح دواء آخر . ويمكن في بعض الأحيان استغلال هذا النوع من التداخلات بشكل ايجابي أو مرغوب ، فلقد بينت الدراسات أن دواء دواء بروبينسيد ( probenecid )يؤخر طرح أدوية مجموعة بنسيلين فيبقى تركيزها في الدم لفترة زمنية أطول لتعطي تأثيرها الدوائي ضد الميكروبات .
جدول رقم (8 ) يبين بعض الأمثلة على هذا النوع من التداخلات الدوائية .

حركية الدواء ((pharmacokinetics مشتقه من كلمتين يونانيتين (pharmacon) وتعني دواء،و(kinesis) وتعني حركه،وحركية الدواء هو ذلك الفرع من العلوم المنبثقه من علم الصيدله الحيوي (biopharmaceutics)، والذي يدرس زمن وحركة الدواء في جسم الكائن الحي عن طريق مجموعة عوامل حيويه يقوم بها الجسم على الدواء ، وهذه العوامل هي :

1- امتصاص الجسم للدواء من منطقة اعطائه(Absorption)
2- توزيع الجسم للدواء(Distribution)
3- استقلاب الجسم للدواء(Metabolism)
4- طرح الجسم للدواء(Excretion)

هذه العوامل الحيويه الأربعه والمجموعه في كلمة(ADME) تمثل معايير الحركيه الدوائيه(pharmacokinetic parameters) ،وان فهم هذه المعايير يسهل الأمور التاليه على الأطباء والعاملين في هذا المجال : (1)

1 – وضع نظام اعطاء الجرعات الدوائيه.
2 – تعديل نظام الجرعات في بعض الحالأت المرضيه (امراض الكبد والكلى والقلب،….الخ ) .
3 – معرفة سبب السميه التي تحدث عن طريق الأدويه .
4 – توضيح آلية التداخلأت الدوائيه .

والحركيه الدوائيه تستند بشكل كبير على المعادلأت الرياضيه التحليليه التي تربط مثلأ تركيز الدواء في البلازما مع الزمن لايجاد فترة نصف العمر للدواء ،تحديد مدى ارثباطه ببروتينات البلازما ،وبالتالي اعطاء فكره عامه عن كيفية اعطاء الدواء ومعلومات عن الجرعه الدوائيه والجرعه السامه وتعديل الجرعه اثناء اخذ اكثر من دواء في آن واحد،او وجود حالات مرضيه مترافقه مع اعطاء الدواء .(1)

ومعايير الحركيه الدوائيه تختلف تبعا لمرحلة العمر التي يمر بها الانسان ،ولفهم هذا الموضوع فان هناك اربعة مراحل عمريه يمكن دراستها نسبة الى معايير الحركيه الدوائيه وهي:

1 – مرحلة حديثي الولاده(neonatal stage)،وتشمل ايضا مرحلة الطفل المولود قبل اوانه (preterm) ان حصلت.وهذه الفتره تبدا لحظة الولاده حتى الاسبوع الرابع .
2 – مرحلة الرضع :(infant stage)،وتبدا من الاسبوع الرابع حتى نهاية السنه الاولى من العمر.
3 – مرحلة الطفولة (childhood stage):وتبدا مع بداية السنه الثانيه الى السنه الثانيه عشره من العمر.
4 – مرحلة البالغين : (adult stage)،وتاتي بعد مرحلة الطفوله.